建设项目职业病防护设施设计审查申请书

浏览次数：  更新时间：2014-09-11 14:16:00

附件3
 
 
 
建设项目职业病防护设施设计审查申请书
 
  
 
 
 
 
 
建设项目名称                                               
 
建设单位（公章）                                       

 
 申 请 日 期                                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


填  写  说  明
 
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位出具，应为正式文件。
 

项目名称
项目地址
项目性质	新建□   改建□   扩建□  技术改造□  技术引进□
法定代表人			项目负责人
联 系 人			联系电话
总投资概算（万元）			职业卫生投资概算（万元）
建设单位地址					邮政编码
隶属关系	中直□    省直□    市直□    其它□
设计单位
职业病危害预评价报告审核	报告编制单位			审核机关
	审核时间			审核批准文号
申报材料：
□    1. 申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函                  （1份） 2. 建设项目立项审批文件（复印件）                            （1份） 3. 建设项目职业病防护设施设计专篇（附电子版）                （1份） 4. 建设单位和职业卫生专家对职业病防护设施设计专篇的评审意见  （1份） □    5. 建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（影印件）        （1份） □    6. 职业病防护设施设计专篇法律责任承诺书                      （1份） □    7. 建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件）              （1份） □    8. 其他相关材料                                              （1份）
建设单位意见：                                                               建设单位主要负责人（签名）：                     （单位公章） 年    月    日