用人单位

检查地点

检查内容

职业卫生机构设置

有□

无□

职业卫生管理人员配备

专职____人

兼职____人

主要负责人培训

已培训□

未培训□

管理人员培训

已培训□

未培训□

从业人员培训

开展□

未开展□

职业病防治计划和实施方案

有□

无□

职业卫生管理制度（13项）

有□

不健全□

执行良好□

执行较差□

平面布局

分区、隔离符合要求□

分区、隔离不符合要求□

职业病防护设施

正常运行效果良好

效果一般

未设置

防尘

防毒

防噪声与振动

防暑降温、防潮防寒

防电离辐射、防生物因素等

辅助用室

符合要求□

不符合要求□

危害告知与警示标识

符合要求□

不符合要求□

个人职业病防护用品

符合要求□

不符合要求□

应急设施

符合要求□

不符合要求□

职业病危害现状评价

按规定开展□

未按规定开展□

职业病危害定期检测

按规定开展□

未按规定开展□

职业病危害日常监测

按规定开展□

未按规定开展□

职业健康监护

按规定开展□

未按规定开展□

职业病危害项目申报

已申报□

未申报□

建设项目职业卫生“三同时”

落实□

未落实□

应取得职业卫生安全许可证的

已取得□

未取得□

发现的问题及整改要求

1、

2、

3、

4、

5、

注：检查时要注意评价报告与实际的符合性。

检查人：

日期：