用人单位填写

单位名称（盖章）

评价机构名称

检测机构名称

检测时间

检测的危害种类

检测点数

应检点数

合计

1.达标点数

2.超标点数

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

总计

应检危害种类数

实检危害种类数

超标防护及治理情况

岗位（工种）

接害因素

检测数值

限值要求

目前采取的防护措施

治理计划

1.

2.

3.

4.

5.

6.

评价报告结论

□1.符合职业卫生要求；  □2.按整改方案    月后现场复核。

不合格项整改情况

不合格项数

完成整改项数

未整改项数

未整改项

整改计划

1.

2.

3.

4.

现有职业病人数

现有疑似职业病人数

联系人

电话

上报日期

安监部门意见

（盖章）

年   月   日

回执编号：

本回执有效期至    年   月   日

注：检测、超标防护及治理情况填写不下的可添加行。